Коффердам — для чего он нужен?

Необходимость ведения стоматологических работ в сухих условиях, без доступа слюны, была признана достаточно давно, и идея использования платки для Коффердам, как прокладочного материала для изоляции зуба датируется почти 150 годами! Введение этого понятия приписывается молодому американскому дантисту из Нью-Йорка, Sanford Christie Barnum, который в 1864 году, впервые продемонстрировал преимущества изоляции зуба с помощью резинового полотна. Хотя и процес изоляции зубов именно таким способом был достаточно проблематичным, вскоре ситуация улучшилась. Так, несколько лет спустя, в 1882 году С. С. Уайт представил резиновый штамп, похожий на тот, который используют и на сегодняшний день.

В том же году д-р Делаус Палмер представил набор металлических зажимов, которые могут использоваться для разных зубов. И невероятным является то, что даже сегодня, спустя два столетия, существуют стоматологи, которые ставят под сомнение необходимость этого достаточно простого изоляционного материала.

Однако, в Руководящих принципах обеспечения качества Американских ассоциаций эндодонтов  говорится о том, что «очистка, формирование, дезинфекция и обтурация всех каналов осуществляются с использованием асептической техники с изоляцией зубной пломбы, когда это возможно». По мнению автора, когда это невозможно, врач имеет два варианта: один - сделать это возможным, а другой - удалить зуб! Другого выбора нет. Оперативные процедуры, которые выполняются во рту пациента, должны рассматриваться как хирургические. А в стоматологии, как и в общей хирургии, необходимо изолировать оперативное поле, даже для простого заполнения полостей.

Следует отметить, что использование Набор коффердам является обязательным при эндодонтическом лечении. Кроме того, эндодонтическое лечение не следует проводить, если зуб, особенно если он поврежден, не был реконструирован, чтобы обеспечить легкое позиционирование от резиновой плотины.

Единственным зубом, который можно лечить без данной техники, является зуб, который так сильно поврежден, что единственные инструменты, которые будут использоваться, - это извлекающие щипцы.

Так, использование раббердам в эндодонтии дает ряд преимуществ:

• Пациент защищен от проглатывания мелких частей (рис. ниже) или, что еще хуже, аспирации мелких инструментов, зубных фрагментов, оросительных растворов или раздражающих веществ.

Эта рентгенограмма показывает наличие эндодонтического инструмента среди кишечных петель.

• Возможность проведения работ в «чистом» хирургическом поле + отвод (очень важен при работе в задних областях) + защита мягких тканей (десны, язык, губы и щеки).
• Наилучшая видимость в рабочей зоне + защита врача от инфекций, которые могут передаваться слюной пациента.
• увеличение тактильной чувствительности во время процедуры очистки и формования. Без использования кофердама дантисты, осознавая риск причинения пациенту вреда путем глотания или аспирации инструмента, должны держать файлы таким образом, чтобы они не выскользнули из пальцев. Давление, которое они прикладывают к ручке этих инструментов, снижает чувствительность их пальцев и исключает использование инструментов для выполнения тонких процедур.
• Удобство для пациента, так как последние не чувствуют того, что происходит в полости рта, влияние инструмента и жидкостей.

Набор инструментов, необходимых для выполнения техники коффердам в разных секторах полости рта.

Инструменты, краткая характеристика

1) Платки и подкладки. Выпускаются в разных размерах (5 "x 5 дюймов и 6" x 6 дюймов, а также в рулонах), различных цветов (светлый, синий, серый и зеленый) и толщины (специальные тяжелые, дополнительные тяжелые, средние и тонкие). Формат 6 "x 6" полезен при восстановительной стоматологии, где необходимо одновременно изолировать несколько зубов. В эндодонтии, где необходима изоляция одного зуба за раз, формат 5 x 5" более чем достаточен, даже для работы в задних участках рта.

Что касается цвета, то многие дантисты предпочитают темные цвета, так как зуб на их фоне выделяется лучше и четче, но это действительно вопрос привычки. Светлое же полотно слегка прозрачнее, в отличие от других цветов, что наоборот может быть полезным для позиционирования интраоперационной рентгенограммы.

Следует отметить, что качество листов со временем может ухудшатся; в частности, последние теряют эластичность. Поэтому их рекомендуют, хранить их в холодильнике и соблюдать срок годности. Для проверки, можно выполнить те же тесты, что и для проверки адекватности пробивания полотна: сразу после пробивки отверстия в плотине онл растягивается в разных направлениях, чтобы подтвердить факт того, что он не разорвется.

2) Пломбы. Используются для изготовления круглых отверстий разного диаметра (0,7 - 2 мм), в зависимости от изолирующегося зуба. Перед применением, необходимо проверить, является ли отверстие в листе ровным, без каких-либо нарушений. Чтобы определить это, достаточно пробить отверстие в плоском листе, а затем увеличить это отверстие, растянув лист в разных направлениях. Полотно не должно разорваться.

3) Зажимы. Подгонка резиновой прокладки существенно зависит от выбора соответствующего зажима и правильного положения. Зажимы классифицируются как крылатые или бескрылые. Дантист может выбрать те, с которыми он чувствует себя более комфортно (рис. 10.5-10.7). Методы позиционирования немного отличаются, но конечный результат тот же. Иногда бескрылые зажимы предпочтительнее, поскольку они менее громоздки и могут легко использоваться в задних секторах у пациентов с особенно толстыми щеками.

Наиболее часто используются:

Зажимы также могут быть модифицированы для улучшения их сцепления и обеспечения более точной подгонки. Кроме того, нет оснований не использовать премолярный зажим на небольшом молярном или лобном зубе, или зажим № 9 на корне нижнего моляра; любая такая адаптация разрешена, пока не будет достигнут конечный результат - правильное размещение резинового полотна.

Единственной опасностью является разрушение зажима. Если это произойдет, эластичность плотины приведет к выбросу фрагментов материалов изо рта пациента. Поэтому разумно закрепить зажим зубной нитью и привязать его к каркасу плотины.

4) Зажим для фиксации пломбы. Этот инструмент необходим, чтобы открыть зажим и поместить его вокруг зуба.

5) Рамка. Необходима для поддержания натяжения в полотне, чтобы губы и щеки могли быть полностью защищены. Некоторые рамки, выполнены из очень тонкого металла; другие же, включая рамку, являются пластиковыми. Последние имеют преимущество быть прозрачными; с другой стороны, они более громоздкие. Плоскостные тензоры (рис.10.8), которые основаны на принципе поддержания натяжения в полотне с использованием зажимов и эластичных полос, проходящих непосредственно через заднюю часть шеи, устарели и не используются в современной эндодонтии. Кроме того, они имеют множество недостатков: им требуется больше времени для позиционирования; они полностью покрывают нос и рот пациента, обеспечивая неприятное ощущение удушья.

6) Смазка Перед использованием коффердама рекомендуется хорошо смазать внутренние поверхности полости рта вазелином, чтобы лист еще лучше  скользил ъ по контурам зубов, более легко преодолевал контактные поверхности и плотно прилегал вокруг шейки зуба.

7) Салфетки. Они предотвращают прямой контакт между резиновым листом и щекой пациента. Поглощая слюну, которая накапливается под полотном, они облегчают лечение. Их использование не является обязательным; однако они особенно указаны в случаях аллергии на каучук.

Набор Коффердама Dental Product

Представляем к Вашему вниманию Набор Коффердама нашего собственного производства в пакистане, по качеству не уступает Falcon Surgical (Пакистан), цена же вас приятно удивит.

Лечение зубов с применением такого вспомогательного приспособления как коффердам - это такой же стандарт в современной стоматологической отрасли, как и необходимость использования одноразовых перчаток, врачами на приеме! И любой прогрессивный стоматолог использует как первое, так и второе средство!

Другой вопрос состоит в том, что правильно использовать (закреплять/одевать) коффердам – это тоже своего рода искусство, которому необходимо обучаться. Так, существует огромное количество случаев, когда доктор, не имея нормальных навыков и знаний, «пытается» проводить операции в изолированном поле, но реально, при этом, мучает и себя и пациента.

В данной статье, хотим представить к Вашему вниманию ряд приемов Правильного использования/закрепления такого рода изоляционной системы – Коффердам. К тому же, в предыдущей статье мы уже описывали все возможные преимущества использования последней.

Как уже обозначалось ранее, раббердам – это такое приспособление с помощью которого  изолируется зуб или группа зубов. В общем виде на зуб ставят/закрепляют специальный металлический зажим (кламмер или кламп), при этом они бывают разные в зависимости от зуба для которого предназначаются. И эти клампы необходимы для того, чтобы удерживать на зубе тот самый платок Коффердам, собственно который, и выступает изоляцией рабочего поля.

Набор Коффердама Dental Product

Ну а теперь рассмотри более детально…

Изначально используют зубную нить, для определения характера контактов между зубами (рис.1) и соединений (сварки) между протезными коронками или нарушений старых реставраций, которые необходимо устранить. После чего выбирается зажим*, и пробуют закрепить его во рту (рис.2). Целесообразно закреплять зажим с помощью дентальной нити, чтобы защитить пациента от возможности проглатывания или аспирации зажима. Результатом установки должен быть крепко зафиксированный, не шатающийся, кламмер. Если все сделано верно, начинают установку резинового листа (рис. 2), которое должно быть заранее подготовлено. Важно отметить что существует ряд вариаций возможного позиционирования отверстий.

*

Рис. 1 Использование зубной нити помогает определить зоны контакта.

Рис. 2 A. Зажим располагается вокруг зуба таким образом, что он устойчив и не повреждает ткани периодонта. По соображениям безопасности зубная нить была привязана к этому зажиму. B. Такая же предосторожность для передних зубов.

К примеру, центральное позиционирование отверстия имеет ряд преимуществ при лечении моляров:

- После установки полотно будет размещено довольно асимметрично относительно рта пациента и, следовательно, будет смещено со стороны, над которой будет производиться работа. Это, в свою очередь, обеспечивает большую изоляцию для губ и щеки.

- Поскольку платок асимметричен, остается достаточно места, для обеспечения перорального дыхания, что является ключевым фактором для удобства пациентов, у которых есть трудности с носовым дыханием. Дантист также может с легкостью проводить  рентгенограммы, если это необходимо во время операции, при этом нет необходимости демонтировать рамку. Это же пространство можно использовать для размещения аспиратора, для пациентов с обильным слюноотделом.

- Поскольку плотина смещена со стороны, в которой она работает, риск получения интраоперационных рентгенограмм, препятствующих металлической раме, уменьшается.

Важно! Прежде чем позиционировать коффердам, полезно предупредить и продемонстрировать пациентам его полезность и функционал. 

Рис. 3. A. Отверстие было сделано в точке, указанной правилом эллипса. Поэтому полотно Кофердама асимметрично по отношению к лицу пациента, в то время как зуб выступает в точке, близкой к металлической раме. B, C. Металлическая рама мешает машине Xray, заставляя ее проецировать тень рамы на рентгенограмму. D. Полотно прилипает к всей окружности рта, исключая пероральное дыхание

Так, следует сообщить, что с использованием данной методики они могут спокойно глотать, кашлять или зевать! Единственное, что запрещается так это говорить и ополаскивать ротовую полость. Пациенты с повышенным рвотным рефлексом также могут расслабиться, так как полотно не будет касаться областей, которые могут спровоцировать их рефлекс.

Существует множество способов размещения полотна Коффердам. Все они более или менее просты, и стоматолог может выбрать предпочтительный именно для него, используя набор Коффердама. Так, ассистент может поместить лист вокруг зуба (рис.4), перед тем как дантист спозиционирует зажим (рис.5), а затем раму (рис. 6).

Рис. 4. Руки ассистента позиционируют плотину непосредственно вокруг обрабатываемого зуба.

Рис. 5. Стоматолог позиционирует зажим

Рис. 6. При содействии стоматолог позиционирует структуру Юнга.

Другой метод требует помещения зажима в отверстие листа. Оба зажима и лист и кламп, распологают вокруг зуба, одновременно. Далее следует расположение рамки. Очевидно, что в этом случае техника меняется незначительно, в зависимости от того, используется крылатая (рис.7) или бескрылая. 

Рис. 7. Позиционирование полотна может быть выполнено без помощи ассистента. A. Перфорированный лист было натянуто над крыльями зажима. B. В то время как левая рука дантиста поддерживает верхний край, его правая рука позиционирует зажим вокруг зуба.

Удаление полотна не представляет никакой сложности, так как все, что нужно сделать, это снять зажим. Если же под ним находится несколько зубов, один из которых имеет временную или недавнюю реставрацию, предпочтительно вначале разрезать лист и извлечь его снизу, а не протаскивать его через эту тонкую область контакта (рис.8). После того, как лист удален, полость должна всегда проверяться, на наличие мелких фрагментов, что могли остаться ниже областей контакта.

Рис. 8. Для облегчения его удаления, полотно разрезается, а не вытаскивается через межпроксимальный контакт.

В случае сильно поврежденных зубов, которые требуют немедленного внимания, например, по эстетическим соображениям, рекомендуется прикреплять лист к соседним зубам (рис. 9).

Рис. 9.  Размещение коффердам, для эндодонтической терапии корня бокового резца.

Фиксация платка Коффердам также может поддерживаться с помощью небольших резиновых фрагментов самой резиновой прокладки, которые вставляют ниже контактных зон соседних зубов (рис. 10).

Рисунок 10. Полотно закреплено зажимами, расположенными на мезиальном зубе, и фрагментах того же полотна, которое было пропущено под дистальной контактной областью зуба.

При эндодонтическом лечении с внутрикорональной шиной или ортодонтической проволокой также можно использовать специальные методы для обеспечения того, чтобы плотина хорошо изолировала поле от слюны:

- Прикрипление полотна ниже соединений протеза или шинирования.

-Использование полостных лаков (для мелких дефектов), пероральных клеящих веществ, периодонтальной повязки, жидкий Коффердам, смесей протезов и порошка оксида цинка, или Орасил (Oraseal). Последнее упоминается в материале выбора, потому что он очень прост в использовании.

Рисунок 11. Поскольку передние зубы этого пациента были настолько сжаты, места для зажимов не было. Плотина удерживается на месте двумя фрагментами, которые были пропущены в зонах дистального контакта боковых резцов.

Если зуб, требующий эндодонтической обработки, практически разрушен, так, что зажим просто не может быть стабильно установлен, чтобы обеспечить адекватное расположение полотна, зуб необходимо предварительно обработать. Один из легких и быстрых способов такого рода предварительной обработки поврежденного зуба - это «collar» дентин-склеивание после кислотного травления (Рис. 12). Другим предложением может быть позиционирование зажима на дистальном зубе, так что эластичность плотины не мешает обрабатываемому зубу (Рис.13).

Рисунок 12. A. У пациента были эстетические проблемы, которые препятствовали проведению процедуры удлинения коронки до эндодонтического повторного лечения. B, C. Зажим был расположен на соседнем премоляре, а также были выделены два центральных резца. Небольшой «воротник» композита был создан аспекте корня cuspid. D, E. Такая же предварительная обработка была сделана с первым моляром, чтобы иметь более устойчивый зажим полотна.

Рисунок 13. Верхний правый второй премоляр имеет перелом 45 ° с коронкой, а зажим 90N держится под натяжением полотна. Один зажим был установлен на втором моляре, а другой (90N) на втором премоляре, подлежащем лечению. В следствии чего, полотно расположено в сторону к моляру а не на премоляр.

Набор Коффердама Dental Product

Представляем к Вашему вниманию Набор Коффердама нашего собственного производства в пакистане, по качеству не уступает Falcon Surgical (Пакистан), цена же вас приятно удивит.

Авторское право, Dr. ARNALDO CASTELLUCCI, M.D., D.D.S.